نظام الضمان الصحي التعاوني - تطبيقات في القانون - ثالث ثانوي

الدرس التاسع نظام الضمان الصحي التعاوني www رابط الدور الوال www.da تمهيد تعد الرعاية الصحية من الحقوق التي نظمتها المملكة العربية السعودية للمواطنين والمقيمين على أراضيها. وبناء على ذلك صدر نظام الضمان الصحي التعاوني. ويشمل هذا النظام تقديم الرعاية الصحية لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكة، ويجوز تطبيقه على المواطنين بقرار من مجلس الوزراء. وتشمل تغطية الضمان الصحي التعاوني جميع من ينطبق عليهم هذا النظام. وأفراد أسرهم. كما ينشئ النظام مجلسا للضمان الصحي برئاسة وزير الصحة وعضوية جهات حكومية أخرى، حيث يسهم في تأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني، وكذلك اعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني. وينص النظام على وثيقة الضمان الصحي التعاوني والتي تغطي خدمات صحية أساسية: منها الإجراءات الوقائية مثل التطعيمات ورعاية الأمومة والطفولة. الهدف من النظام: يهدف نظام الضمان الصحي التعاوني إلى توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكة، ويجوز تطبيقه على المواطنين وغيرهم بقرار من مجلس الوزراء. الحالة الدراسية الأولى تقوم (وجدان) على رعاية ابنها الوحيد، ولأنها نشطة ومهتمة بالأعمال التطوعية ومساعدة الآخرين ودعم المحتاجين راجية المثوبة من الله سبحانه، قررت بأن تكفل يتيما وتقوم على رعايته وتربيته وتكون له أما بدأت (وجدان) بالبحث وسؤال أهل الاختصاص لتحقيق هدفها في احتضان يتيم وتمكنت من الاطلاع على برنامج الأسر الكافلة) الذي تنظمه وزارة الموارد البشرية والتنمية الاجتماعية لتمكين الأسرة الراغبة في احتضان يقيم من خلال تقديم طلب رعايته وإيوانه على أن تعامله معاملة أبنائها في الإتفاق والإحسان والتربية وشؤونه كافة حتى يبلغ مرحلة الاعتماد على نفسه، تمكنت ( وجدان) من استيفاء كافة الشروط المطلوبة لكفالة (فاروق). في الوقت ذاته كان لدى ( وجدان) وثيقة ضمان صحي صادرة من شركة تأمين سعودية تمكنها من الحصول على الرعاية الصحية في المستشفيات المعتمدة بالوثيقة، وقررت بأن وزارة التعليم 85

تأخذ (فاروق) لعمل الإجراءات الصحية اللازمة والتأكد من سلامته الصحية. عند تقديم المستشفى لفواتير تكلفة العلاج إلى (وجدان) لسدادها. أخبرتهم بأن (فاروق) مشمول بالضمان الصحي بموجب قرار مجلس الوزراء رقم (47) وتاريخ 1443/01/16هـ، إلا أن شركة التأمين رقصت التغطية التأمينية وسداد تكلفة الفحوصات الخاصة بـ (فاروق) كونه ليس ابنها وغير مغطى بوثيقة الضمان الصحي. نشاط (1) بالاطلاع على الوقائع المذكورة في الحالة الدراسية، والمواد القانونية أدناه أجب عما يلي: ما الخدمات الصحية الأساسية التي تغطيها وثيقة الضمان الصحي التعاوني؟ وما العقوبات التي قد تطبق على شركة التأمين عند إصرارها على الامتناع عن سداد تكاليف الفحوص الطبية لـ (فاروق)؟ المادة السابعة: السند القانوني تغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية الآتية: أ الكشف الطبي والعلاج في العيادات، والأدوية ب الإجراءات الوقائية مثل: التطعيمات، ورعاية الأمومة والطفولة. ج الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة. د الإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات. معالجة أمراض الأسنان واللثة ما عدا التقويم والأطقم الصناعية. ولا تخل هذه الخدمات بما تقضي به أحكام نظام التأمينات الاجتماعية، وما تقدمه الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد لجميع منسوبيها من خدمات صحية أشمل مما نص عليه هذا النظام. 86 وزارة التعليم

المادة الرابعة عشرة: ب. إذا أخلت أي من شركات التأمين التعاوني بأي من التزاماتها المحددة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني، ألزمت بالوفاء بهذه الالتزامات وبالتعويض عما نشأ نتيجة الإخلال بها من أضرار إضافة إلى دفع غرامة لا تزيد على خمسة آلاف ريال عن كل فرد مشمول بالوثيقة محل المخالفة. قرار مجلس الوزراء رقم (47) وتاريخ 1443/01/16هـ شمول الأيتام المحتضنين لدى الأسرة المستفيدة من التأمين الصحي الإلزامي بهذا التأمين، وذلك أسوة بالمعالين الآخرين من الأسرة). الحالة الدراسية الثانية يمتلك (فهد) شركة تعمل في مجال التدريب والتعليم. ولديه عدد قليل من العاملين. ويرغب في تقديم مرايا تحفيزية للعاملين لديه وأسرهم، لذلك طلب من شركة التأمين الحصول على مزايا في حدود التغطية التأمينية بموجب ملاحق إضافية وبتكلفة إضافية بحيث تشمل التغطية التأمينية خدمات تشخيصية وعلاجية إضافية للعاملين وأسرهم، غير مشمولة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني. نشاط (2) بالاطلاع على الوقائع المذكورة في الحالة الدراسية، والمواد القانونية أدناه أجب عما يلي: هل يجوز الصاحب العمل (فهد) زيادة حدود التغطية التأمينية الخاصة بالعاملين لديه؟ وماذا يترتب على ذلك؟ المادة السابعة: السند القانوني تغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية الآنية: أن الكشف الطبي والعلاج في العيادات، والأدوية. ب الإجراءات الوقائية مثل: التطعيمات، ورعاية الأمومة والطفولة. ج الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة. ف الإقامة والعلاج في المستقضـ والعمليات ولادة وزارة التعليم 87

هـ. معالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية. ولا تحل هذه الخدمات بما تقضي به أحكام نظام التأمينات الاجتماعية، وما تقدمه الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد الجميع منسوبيها من خدمات صحية أشمل مما نص عليه هذا النظام. المادة الثامنة يجوز لصاحب العمل توسيع مجال خدمات الضمان الصحي التعاوني بموجب ملاحق إضافية، وبتكلفة إضافية لتشمل خدمات تشخيصية وعلاجية أخرى أكثر مما نص عليه في المادة السابقة. الحالة الدراسية الثالثة قام التاجر (منصور) الذي يملك شركة للمقاولات بالاتفاق مع شركة التامين التعاوني الصحي الوطنية لتقديم تغطية تأمينية صحية على عمال الشركة غير السعوديين وأفراد أسرهم، من أجل تخفيض قسط التأمين، اتفق منصور مع شركة التأمين على استثناء تكاليف معالجة اللثة من نطاق التغطية التأمينية، شعرت (بيان) ابنة ( عبد الملك) أحد عمال الشركة المشمولين بالتغطية التأمينية بآلام مبرحة في أسنانها. فذهب بها إلى أحد المستشفيات المعتمدة لدى شركة التأمين للكشف عليها. قامت الطبيبة (إيمان) بمعاينة (بيان) للتأكد من سبب الآلام. فتبين لها وجود التهاب واحتقان حاد في اللثة مما يستوجب إجراء جراحة عاجلة لتخفيف الألم والاحتقان قامت إدارة المستشفى بمخاطبة شركة التأمين من أجل الحصول على موافقتها على تحمل تكاليف إجراء العملية، فردت الشركة بعدم الموافقة لأن تكاليف معالجة اللثة مستثناة من التغطية التأمينية بطلب من (منصور) مالك الشركة. نشاط (3) بالاطلاع على الوقائع المذكورة في الحالة الدراسية، والمواد القانونية أدناه، أجب عما يلي: هل يجوز للتاجر (منصور) استثناء تكاليف معالجة اللثة من نطاق التغطية التأمينية لعمال الشركة وأسرهم؟ وماذا يترتب على ذلك؟ 88 السند القانوني المادة السابعة: تغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية الآتية: وزارة التعليم

أن الكشف الطبي والعلاج في العيادات، والأدوية ب الإجراءات الوقائية مثل: التطعيمات ورعاية الأمومة والطفولة ج الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة. د الإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات. هد. معالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية. ولا تخل هذه الخدمات بما تقضي به أحكام نظام التأمينات الاجتماعية، وما تقدمه الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد لجميع منسوبيها من خدمات صحية أشمل مما نص عليه هذا النظام. المادة الرابعة عشرة: أ. إذا لم يشترك صاحب العمل أو لم يقم بدفع أقساط الضمان الصحي التعاوني عن العامل لديه ممن ينطبق عليه هذا النظام وأفراد أسرته المشمولين معه بوثيقة الضمان الصحي التعاوني ألزم يدفع جميع ا الأقساط الواجبة السداد، إضافة إلى دفع غرامة مالية لا تزيد على قيمة الاشتراك السنوي عن كل فرد مع جواز حرمانه من استقدام العمال لفترة دائمة أو مؤقتة. وتحدد اللائحة التنقيدية الجهة التي تدفع إليها الأقساط الواجبة السداد في هذه الحالة ب. إذا أخلت أي من شركات التأمين التعاوني بأي من التزاماتها المحددة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني، ألزمت بالوفاء بهذه الالتزامات وبالتعويض عما نشأ نتيجة الإخلال بها من أضرار، إضافة إلى دفع غرامة لا تزيد عن خمسة آلاف ريال. مشمول بالوثيقة محل المخالفة ..... وزارة التعليم 89

90 معلومة إثراثية نصائح تهمك عزيزي المنعم / عزيزتي المتعلمة في حال وقع نزاع مع شركة التأمين يمكنك اللجوء إلى الأمانة العامة للجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية عبر الساركود للاستعلام عن معلومات التأمين الخاص يلك، يمكنك الرجوع إلى موقع (مجلس الضمان الصحي) عبر الباركود ي إثراء قانوني نصت اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني على تعريف المصطلحات التالية: التأمين الصحي: يعني التأمين الصحي الذي يقرره النظام ولائحته التنفيذية وتمارسه شركات التأمين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكة وفقا لنظام مراقبة شركات التأمين التعاوني الوثيقة وثيقة الضمان الصحي التعاوني الأساسية التي اعتمدها المجلس والملحقة بهذه اللائحة (ملحق رقم (1) والتي تتضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة وتصدر من شركة التأمين بموجب . تأمين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقة). التغطية التأمينية: المنافع الصحية الأساسية المتاحة للمستفيد والمحددة بالوثيقة. طلب المنقعة: نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها التغطية التأمينية ضمن الحدود المبينة في جدول الوثيقة. أطراف العلاقة التأمينية: حملة الوثائق وشركات التأمين الصحي وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي (TPA) ومقدمو الخدمة. حامل الوثيقة الشخص الطبيعي أو الاعتباري الذي صدرت الوثيقة باسمه. صاحب العمل الشخص الطبيعي أو الاعتباري الذي يستخدم عاملا أو أكثر. العامل: كل شخص طبيعي يعمل لمصلحة صاحب عمل وتحت إدارته أو إشرافه مقابل أجر، ولو كان بعيداً عن نظارته. المؤمن له (المستفيد): هو الشخص الطبيعي أو الأشخاص الطبيعيين) الذي تقررت النقطية لصالح يهو المعال: الزوج أو الزوجة والأولاد الذكور حتى سن الخامسة والعشرون والبنات غير المتزوجاته الوثيقة. وزارة التعليم

أتمعن وأجيب ما الهدف من نظام الضمان الصحي التعاوني؟ التقويم أبحث وأدون ما الذي تغطيه وثيقة الصمان الصحي التعاوني من خدمات صحية أساسية وفقا للمادة الرابعة عشرة من نظام الضمان الصحي التعاوني؟ أتأمل واستخلص ما الدروس المستفادة من دراسة الحالات الدراسية المنبثقة من نظام الضمان الصحي المتعاوني؟ 51